Přihláška na exkurzi :: sepsemproradost

Jméno a příjmení zák. zástupce

Adresa

Telefonní číslo

E-mail

Jméno a příjmení dítěte

Datum narození

Zdravotní omezení, léky, alergie a jiné

Dítě po ukončení programu v 17hod před ZŠ K.Pokorného:

Odchází samo

Vyzvedává třetí osoba (prosíme napsat do sdělení jméno a příjmení vyzvedávající osoby)

Jiné sdělení

Přihláška na exkurzi